АКТЕМРА Р-Р Д/ИНФ. 80МГ/4МЛ ФЛ. №1

Cостав
действующее вещество : tocilizumab;
1 мл концентрата содержит 20 мг тоцилизумабу;
1 флакон содержит 80 мг / 4 мл или 200 мг / 10 мл или 400 мг / 20 мл тоцилизумабу;
Вспомогательные вещества: полисорбат 80 сахароза; натрия фосфат, додекагидрат; натрия дигидрофосфат, дигидрат; вода для инъекций.

Лекарственная форма
Концентрат для приготовления раствора для инфузий.

Основные физико-химические свойства: жидкость от бесцветного до бледно-желтого цвета, от прозрачной до опалесцирующая.

Фармакологическая группа
Иммунодепрессанты. Ингибиторы интерлейкина. Код АТХ L04А C07.

Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Тоцилизумаб - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG 1 , что получают с помощью ДНК-технологии в клетках яичников китайского хомячка (СНО).
Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). Продемонстрировано, что тоцилизумаб ингибирует sIL-6R и mIL-6R-опосредованные сигналы. ИЛ-6 является многофункциональным провоспалительных цитокинов, продуцируемый различными типами клеток, включая Т- и В-клетки, моноциты и фибробласты. ИЛ-6 вовлечен в различные физиологические процессы, такие как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 вовлечен в патогенез различных заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний, остеопороза и новообразований.
Клиническая эффективность.
Ревматоидный артрит (РА)
Эффективность тоцилизумабу (как в монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом (МТ) или заболевания-модифицирующими противовоспалительными препаратами (ЗМПП)) по уменьшению признаков и симптомов ревматоидного артрита изучалась в 5 рандомизированных двойных слепых многоцентровых клинических исследованиях.
клинический ответ
Во всех исследованиях клинический эффект 20, 50, 70 по критериям Американской Коллегии ревматологи (АКР) через 6 месяцев отмечался статистически достоверно чаще при терапии тоцилизумабом в дозе 8 мг / кг, чем при терапии препаратами сравнения, независимо от наличия ревматоидного фактора, возраста, пола , расовой принадлежности, количества предыдущих курсов лечения или стадии заболевания. Ответ на терапию развивалась быстро (уже на второй неделе), усиливалась в течение всего курса лечения и сохранялась более 3 лет в открытых расширенных исследованиях, продолжаются.
Значительная клинический ответ
Через 2 года терапии тоцилизумабом / метотрексатом у 14% пациентов была достигнута значительная клинический ответ (АКР70 сохранялась в течение 24 недель и более).
рентгенологическая оценка
У пациентов с ненадлежащим ответом на лечение метотрексатом проводилась рентгенологическая оценка торможения деструкции суставов. В 85% пациентов (n = 348), получавших терапию тоцилизумабом / метотрексатом в течение одного года, не зарегистрировано прогрессирования деструкции суставов (изменения общего индекса Sharp на уровне нуля или меньше) по сравнению с 67% пациентов, получавших плацебо / метотрексат (n = 290) (p≤0,001). Этот результат сохранялся в течение 2 лет терапии (83%; n = 353). У 93% пациентов (n = 271) не наблюдалось прогрессирования деструкции суставов между 52-м и 104-й неделями терапии.
Показатели качества жизни
Все результаты лечения, о которых сообщалось, свидетельствовали об улучшении в группе пациентов, получавших тоцилизумаб (Опросник оценки состояния здоровья: Индекс инвалидизации - HAQ-DI), по шкале функциональной оценки терапии хронических заболеваний по показателю утомляемости - FACIT-F, а также по опроснику SF-36. У пациентов, получавших тоцилизумаб по сравнению с пациентами, получавшими ЗМПП, наблюдались клинически достоверные улучшения физической функции (по индексу HAQ-DI). Улучшение физической функции поддерживалось на срок до 2 лет. На 52-й неделе средние изменения в HAQ-DI составляли -0,58 для группы тоцилизумабу 8 мг / кг + МТ по сравнению с -0,39 - для группы плацебо + МТ. Средние изменения в HAQ-DI хранились на 104-й неделе в группе тоцилизумабу 8 мг / кг + МТ (- 0,61).
лабораторные показатели
Статистически значимое улучшение уровня гемоглобина наблюдалось на 24-й неделе в период лечения тоцилизумабом сравнению с лечением ЗМПП (p <0,0001). Средний показатель уровня гемоглобина повышался на 2-й неделе периода лечения и оставался в пределах нормы до 24 недели.
Тоцилизумаб сравнению с монотерапией Адалимумаб.
В 24-недельном двойном слепом исследовании, в котором сравнивались монотерапия тоцилизумабом и монотерапия Адалимумаб, участвовали 326 пациентов с ревматоидным артритом, у которых наблюдалась непереносимость метотрексата или продолжение терапии метотрексатом считалось нецелесообразным (в том числе пациенты с неадекватным ответом на метотрексат). Пациенты в группе лечения тоцилизумабом получали тоцилизумаб в виде внутривенной инфузии в дозе 8 мг / кг каждые 4 недели плюс плацебо в виде подкожной инъекции каждые 2 недели. Пациенты в группе Адалимумаб получали адалимумаб в виде подкожной инъекции в дозе 40 мг каждые 2 недели плюс плацебо в виде внутривенной инфузии каждые 4 недели.
В группе лечения тоцилизумабом была достигнута значительно выше эффективность по уменьшению активности заболевания в течение 24 недель (изменения DAS28 и 20, 50, 70 по критериям АКР) по сравнению с группой лечения Адалимумаб.

Пациенты с ранним РА, ранее не получавших лечения метотрексатом
В двухлетнем исследование с участием 1162 пациентов с ранним РА от умеренного до тяжелой степени (средняя продолжительность заболевания ≤ 6 месяцев), ранее не получавших лечения МТ, исследовалась эффективность тоцилизумабу для введения в дозе 4 или 8 мг / кг каждые 4 недели в комбинации с МТ или тоцилизумабу в качестве монотерапии (8 мг / кг) и монотерапии МТ, по уменьшению признаков, симптомов и скорости прогрессирования повреждений суставов в течение 104-х недель. Первичная конечная точка (доля пациентов у которых была достигнута ремиссия по DAS28 (DAS28 <2,6 на 24-й неделе) была достигнута в существенно большей части пациентов в группе тоцилизумабу 8 мг / кг + МТ (44,8%, p≤0 , 0001) и в группе монотерапии тоцилизумабом (38,7%, p≤0,0001) по сравнению с группой монотерапии МТ (15%). Группа тоцилизумабу 8 мг / кг + МТ также продемонстрировала статистически значимые результаты по ключевым вторичных конечных точек. значительно большее количество ответов на терапию была продемонстрирована в группе монотерапии тоцилизумабом в дозе 8 мг / кг по всем вторичных конечных точек, включая рентгенологические конечные точки, по сравнению с группой монотерапии МТ.
Системный ювенильный идиопатический артрит
Эффективность тоцилизумабу в лечении активного системного ювенильного идиопатического артрита изучали в 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельной группой.
Клинический эффект 30% по критериям АКР для системного ювенильного идиопатического артрита на 12-й неделе и отсутствие лихорадки (температура тела не превышала ≥37,5 в С в течение предыдущих 7 дней) отмечались статистически достоверно чаще (р <0,0001) при терапии тоцилизумабом (у 85% пациентов), чем при терапии плацебо (в 24,3% пациентов).
Клинический эффект 30, 50, 70, 90 по критериям АКР для системного ювенильного идиопатического артрита отмечался статистически достоверно чаще (р <0,0001) при терапии тоцилизумабом (в 90,7%, 85,3%, 70,7%, 37, 3% пациентов соответственно), чем при терапии плацебо (в 24,3%, 10,8%, 8,1%, 5,4% пациентов соответственно).
Системные проявления
Через 12 недель лечения в группе терапии тоцилизумабом лихорадка (температура тела не превышала ≥37,5 в С в течение предыдущих 14 дней) отсутствовала у 85% пациентов по сравнению с 21% пациентов, получавших плацебо.
Средняя скорректированная интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 12 недель лечения уменьшилась на 41 балл у пациентов, получавших тоцилизумаб, по сравнению с уменьшением данного показателя на 1 балл у пациентов, получавших плацебо (р <0,0001).
Снижение дозы / отмена кортикостероидов
Доза кортикостероидов была снижена минимум на 20% у 17 пациентов (24%), которые получали тоцилизумаб по сравнению с 1 пациентом (3%) в группе плацебо, не сопровождалось дальнейшим повышением активности заболевания по критериям АКРЗ0 для системного ювенильного идиопатического артрита или возникновением системных симптомов в течение 12 недель (р = 0,028). Снижение дозы кортикостероидов продолжалось в 44 пациентов, которые закончили принимать кортикостероиды перорально на 44-й неделе, при сохранении ответы по критериям АКР.
Показатели качества жизни
У пациентов, получавших тоцилизумаб, наблюдалось клинически достоверное (р <0,0001) улучшение физической функции (по индексу CHAQ-DI) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (77% и 19% соответственно).
лабораторные показатели
В 50 из 75 (67%) пациентов в группе тоцилизумабу начальные уровни гемоглобина были ниже нижней границы нормы. Увеличение показателя гемоглобина в пределы нормы через 12 недель наблюдалось у 40 (80%) пациентов, получавших тоцилизумаб по сравнению со 2 по 29 (7%) пациентов группы плацебо (р <0,0001).
Активный полиартикулярний ювенильный идиопатический артрит
Эффективность тоцилизумабу изучалась в исследовании WA19977 (которое состояло из трех частей), включая открытую расширенную фазу у детей с активным полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом. Первичной конечной точкой была количество пациентов с рецидивом по критериям АКРЗ0 через 40 недель в отношении 16 недели. В 48% пациентов (48,1%, 39/81), получавших плацебо, развился рецидив, по сравнению с 25,6% (21/82) пациентов, получавших тоцилизумаб. При этом разница была статистически значимой (р = 0,0024).

Фармакокинетика.
ревматоидный артрит
всасывания
Фармакокинетические параметры тоцилизумабу оценивались с помощью популяционного фармакокинетического анализа данных 1793 больных ревматоидным артритом, получавших инфузию тоцилизумабу (в дозе 4 мг / кг или 8 мг / кг) в течение 1:00 каждые 4 недели в течение 24 недель. 
Для тоцилизумабу в дозе 8 мг / кг каждые 4 недели характерны следующие показатели: расчетная средняя (± стандартное отклонение) AUC в равновесном состоянии - 35000 ± 15500 ч • мкг / мл, C min и C max - 9,74 ± 10,5 мкг / мл и 183 ± 85,6 мкг / мл соответственно. Коэффициенты накопления для AUC и C ma х низкие: 1,22 и 1,06 соответственно. Коэффициент накопления был выше для C min (2,35), что ожидалось из-за нелинейной клиренс при низких концентрациях. Было достигнуто равновесного состояния после первого введения и через 8 и 20 недель для C max , AUC и C min соответственно.
AUC, C min и C max тоцилизумабу росли с увеличением массы тела. При массе тела ≥ 100 кг прогнозируемая средняя (± стандартное отклонение) равновесная AUC, C min и C max тоцилизумабу составляли 55500 ± 14100 мкг • ч / мл, 19,0 ± 12,0 мкг / мл и 269 ± 57 мкг / мл соответственно . Поскольку данные показатели превышают средние значения экспозиции в популяции пациентов, не рекомендуется увеличение дозы выше 800 мг на 1 инфузию (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
распределение
У пациентов с ревматоидным артритом центральный объем распределения составляет 3,5 л, периферический - 2,9 л, а объем распределения в равновесном состоянии составляет 6,4 л.
вывод
После введения тоцилизумаб выводится из системного кровотока в два этапа. Общий клиренс тоцилизумабу зависит от концентрации и представляет собой сумму линейного и нелинейного клиренса. Линейный клиренс составляет 12,5 мл / ч. Нелинейный клиренс, зависит от концентрации, имеет наибольшее значение при низких концентрациях тоцилизумабу. При более высоких концентрациях тоцилизумабу преобладает линейный клиренс в связи с насыщением пути нелинейного клиренса. Период полувыведения (t 1/2 ) зависит от концентрации. При равновесном состоянии, был достигнут после применения дозы 8 мг / кг каждые 4 недели, эффективный период полувыведения t 1/2 снижался параллельно снижению концентрации в интервале доз с 14 до 8 дней.
линейность
Фармакокинетические параметры тоцилизумабу не изменяются в течение времени. Больше дозозависимое увеличение AUC и C min отмечается для доз 4 и 8 мг / кг каждые четыре недели. C max увеличивается прямо пропорционально увеличению дозы. В равновесном состоянии расчетные AUC и C min были в 2,7 и 6,5 раз выше при дозе 8 мг / кг по сравнению с дозой 4 мг / кг соответственно.
Системный ювенильный идиопатический артрит
Фармакокинетика тоцилизумабу оценивалась с помощью популяционного фармакокинетического анализа базы данных 75 пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом, получавших терапию тоцилизумабом в дозе 8 мг / кг (пациенты с массой тела ≥30 кг) или в дозе 12 мг / кг (пациенты с массой тела < 30 кг) каждые 2 недели.
Расчетные средние (± стандартное отклонение) AUC 2 недели , C max и C min тоцилизумабу составляли 32200 ± 9960 мкг • ч / мл, 245 ± 57,2 мкг / мл и 57,5 ± 23,3 мкг / мл соответственно. Коэффициент накопления для C min (12 неделя / неделя 2) составил 3,2 ± 1,3. C min тоцилизумабу стабилизировалась после 12-й недели. Средние расчетные параметры экспозиции тоцилизумабу были сопоставимыми между двумя группами пациентов с различной массой тела.
У пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом центральный объем распределения составлял 35 мл / кг, периферический объем распределения - 60 мл / кг, что приводило к объему распределения в равновесном состоянии - 95 мл / кг.
Линейный клиренс оценивался как параметр популяционного фармакокинетического анализа и составил 0,142 мл / ч / кг. Период полувыведения тоцилизумабу у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом через 12 недель составляет около 23 дней для обеих весовых категорий пациентов (8 мг / кг для пациентов с массой тела ≥ 30 кг и 12 мг / кг для пациентов с массой тела
Активный полиартикулярний ювенильный идиопатический артрит
Фармакокинетика тоцилизумабу оценивалась с помощью популяционного фармакокинетического анализа базы данных 188 пациентов с активным полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом.
Для тоцилизумабу в дозе 8 мг / кг (пациенты с массой тела ≥30 кг) каждые 4 недели характерны следующие показатели: расчетная средняя (± стандартное отклонение) AUC 4 недели , C max и C min тоцилизумабу составляли 29500 ± 8660 мкг • ч / мл , 182 ± 37 мкг / мл и 7,49 ± 8,20 мкг / мл соответственно.
Для тоцилизумабу в дозе 10 мг / кг (пациенты с массой тела 4 недели , C max и C min тоцилизумабу составляли 23200 ± 6100 мкг • ч / мл , 175 ± 32 мкг / мл и 2,35 ± 3,59 мкг / мл, соответственно.
Коэффициент накопления для AUC 4 недели составил 1,05 и 1,16, а для C min составил 1,43 и 2,22 для дозирования 10 мг / кг (пациенты с массой тела max не наблюдалось.
У пациентов с активным полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом центральный объем распределения составлял 50 мл / кг, периферический объем распределения - 53 мл / кг, что приводило к объему распределения в равновесном состоянии - 103 мл / кг.
Линейный клиренс оценивался как параметр популяционного фармакокинетического анализа и составил 0,146 мл / ч / кг. Период полувыведения тоцилизумабу у пациентов с активным полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом в течение интервала дозирования в равновесном состоянии составляет около 16 дней для обеих весовых категорий пациентов (8 мг / кг для пациентов с массой тела ≥30 кг и 10 мг / кг для пациентов с массой тела < 30 кг).
Фармакокинетика в особых клинических группах
Пациенты с печеночной недостаточностью фармакокинетика тоцилизумабу у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалось.
Пациенты с почечной недостаточностью фармакокинетика тоцилизумабу у пациентов с почечной недостаточностью не изучалось. У большинства пациентов, которые учитывались при популяционном фармакокинетическом анализе пациентов с ревматоидным артритом, была нормальная функция почек или нарушение функции почек легкой степени тяжести (клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта
Пол, раса, возраст: популяционный фармакокинетический анализ пациентов с ревматоидным артритом показал, что возраст, пол и раса не влияют на фармакокинетику тоцилизумабу.

Показания
ревматоидный артрит
Актемра ® в комбинации с метотрексатом показана для:
лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, ранее не получавших лечения метотрексатом;
лечения ревматоидного артрита со средним или высокой степенью активности у взрослых, у которых наблюдалась ненадлежащее ответ или непереносимость предшествующей терапии одним или более заболевания-модифицирующим противовоспалительным препаратом или антагонистом фактора некроза опухоли.
У таких пациентов препарат Актемра ® можно назначать в виде монотерапии в случае непереносимости метотрексата или если продолжение лечения метотрексатом неуместно. При назначении в комбинации с метотрексатом препарат Актемра ® тормозит прогрессирование деструктивных изменений в суставах по рентгенологическим данным и улучшает физическую функцию.
Системный ювенильный идиопатический артрит
Лечение активного системного ювенильного идиопатического артрита у больных в возрасте от 2 лет и старше, у которых наблюдалась ненадлежащее ответ на предшествующую терапию нестероидными противовоспалительными средствами и системными кортикостероидами. Препарат Актемра ® можно назначать как в виде монотерапии (в случае непереносимости метотрексата или когда лечение метотрексатом неуместно), так и в комбинации с метотрексатом.
Полиартикулярний ювенильный идиопатический артрит
Лечение активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита в сочетании с метотрексатом (положительный или отрицательный ревматоидный фактор, или расширенный олигоартрит) у пациентов в возрасте от 2 лет, у которых наблюдалась ненадлежащее ответ на предшествующую терапию метотрексатом. Препарат Актемра ® можно назначать как в виде монотерапии (в случае непереносимости метотрексата или в случаях, когда продолжение терапии метотрексатом неуместно), так и в комбинации с метотрексатом.

Противопоказания
Гиперчувствительность к тоцилизумабу или к любому другому компоненту препарата. Активные, тяжелые инфекции (см. Раздел «Особенности применения»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Исследование взаимодействия проводились только у взрослых пациентов.
Популяционный фармакокинетический анализ клинических исследований не выявил влияния метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов или кортикостероидов на клиренс тоцилизумабу.
Одновременное однократное введение тоцилизумабу в дозе 10 мг / кг и метотрексата в дозе 10-25 мг 1 раз в неделю существенно не влияло на экспозицию метотрексата.
Поскольку образования печеночных CYP450 изоферментов подавляется под влиянием цитокинов (например, ИЛ-6, который стимулирует хроническое воспаление), при проведении терапии средствами, которые ингибируют действие цитокинов (например, тоцилизумаб), экспрессия изоферментов CYP450 может быть нарушена.
В исследовании in vitro , проведенном на культуре гепатоцитов человека, было показано, что ИЛ-6 приводит к снижению экспрессии ферментов CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4. Применение тоцилизумабу нормализует экспрессию этих изоферментов.
Концентрация симвастатина (субстрат CYP3A4) через 1 неделю после однократного введения тоцилизумабу у пациентов с РА снижалась на 57% к аналогичному или несколько повышенной концентрации симвастатина у здоровых добровольцев.
В начале или при завершении курса терапии Актемра ® необходимо тщательно наблюдать за пациентами, которые получают лекарственные средства в индивидуально подобранных дозах, и которые метаболизируются с помощью изоферментов CYP450 3A4, 1A2 или 2C9 (например, аторвастатин, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, варфарин, фенпрокумоном, фенитоин, циклоспорин или бензодиазепины). Для обеспечения терапевтического действия этих препаратов может потребоваться повышении их дозы. Учитывая длительный t 1/2 препарата Актемра ® , ее влияние на активность CYP450 ферментов может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения терапии.

Особенности применения
Инфекции: у пациентов, получающих иммуносупрессивные средства, в том числе тоцилизумаб, наблюдались случаи серьезных инфекций (иногда с летальным исходом) (см. Раздел «Побочные реакции»). Нельзя начинать лечение препаратом Актемра ® пациентам с активными инфекционными заболеваниями. При развитии серьезных инфекций терапию препаратом Актемра ® следует прекратить до устранения инфекции. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Актемра ® у пациентов с рецидивирующим или хроническими инфекциями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, способствуют развитию инфекций (дивертикулит, сахарный диабет и интерстициальное заболевание легких).
Следует быть особенно осторожным с целью раннего выявления серьезных инфекционных заболеваний у пациентов с умеренным или тяжелым ревматоидным артритом или пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом, или полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом, которые получают биологические препараты, поскольку признаки или симптомы острого воспаления могут быть стертыми из-за подавления реакции острой фазы. Следует учитывать эффекты тоцилизумабу на С-реактивный белок, нейтрофилы, симптомы и признаки инфекций при оценке возможности развития инфекции у пациента. Пациентов и родителей / опекунов детей с системным ювенильным идиопатическим артритом или полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом необходимо проинформировать о необходимости немедленного обращения к врачу при возникновении каких-либо симптомов, которые свидетельствуют о появлении инфекции, с целью своевременной диагностики и назначения необходимого лечения.
Туберкулез: перед назначением препарата Актемра ® , как и при назначении других биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита и системного ювенильного идиопатического артрита и полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита, необходимо провести предварительное обследование пациентов на наличие латентного туберкулеза. При обнаружении латентного туберкулеза необходимо провести стандартный курс антимикобактериальной терапии перед началом лечения Актемра ® . Врачам следует помнить о риске ложноотрицательных результатов туберкулиновых кожного теста и результатов интерферон гамма туберкулиновых анализа крови, особенно у тяжелобольных пациентов и пациентов с иммунодефицитом.
Пациентов следует проинструктировать, что в случае появления признаков / симптомов (в частности персистирующего кашля, истощение / потери массы тела, субфебрильной температуры тела), которые могут свидетельствовать о развитии туберкулезной инфекции во время или после терапии препаратом Актемра ® , следует обратиться к врачу.
Реактивация вирусных инфекций: при применении биологических препаратов наблюдалась реактивация вирусных инфекций (например, гепатита В). Пациенты, которые имели положительный результат при скрининговом обследовании гепатитом, не включались в клинические исследования препарата Актемра ® .
Осложнения дивертикулита: у пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение препаратом Актемра ® , были уведомлены перфорации дивертикула как осложнения дивертикулита. Тоцилизумаб следует применять с осторожностью пациентам с язвенным поражением органов желудочно-кишечного тракта или дивертикулитом в анамнезе. Пациенты с признаками, которые потенциально указывают на осложненный дивертикулит (боль в животе, кровотечение и / или непонятные изменения ритма дефекации, сопровождаются повышением температуры), должны быть немедленно обследованы с целью раннего выявления дивертикулита, что может быть ассоциирован с перфорацией желудочно-кишечного тракта .

Реакции гиперчувствительности: при инфузии препарата Актемра ® наблюдались серьезные реакции гиперчувствительности (см. Раздел «Побочные реакции»). Такие реакции могут быть более серьезными и потенциально летальными у пациентов, у которых уже отмечались реакции гиперчувствительности во время предыдущих инъекций, даже если они получали премедикацию стероидами и антигистаминными средствами. Для немедленного применения должен быть доступен весь комплекс мероприятий, необходимых для лечения анафилактической реакции в случае ее возникновения при введении тоцилизумабу. При возникновении анафилактической реакции или другой серьезной реакции гиперчувствительности / серьезной инфузионной реакции введение тоцилизумабу следует немедленно прекратить и отменить лечение тоцилизумабом.
Активные заболевания печени и печеночная недостаточность: терапия препаратом Актемра ® , особенно одновременно с метотрексатом, может быть ассоциирована с повышением активности печеночных трансаминаз, поэтому следует быть осторожным у пациентов с активными заболеваниями печени или печеночной недостаточностью (см. Разделы «Способ применения и дозы» , «Побочные реакции»).
Повышение активности печеночных трансаминаз : в клинических исследованиях применения тоцилизумабу часто наблюдалось транзиторное или периодическое, легкое или умеренное повышение активности печеночных трансаминаз без признаков печеночной недостаточности.
Добавление потенциально гепатотоксических препаратов (метотрексата) до тоцилизумабу приводило к увеличению частоты подобного повышения ферментов. При наличии клинических показаний необходимо рассмотреть вопрос о проведении других исследований функции печени, включая определение уровня билирубина.
Следует соблюдать осторожность при решении вопроса о начале лечения Актемра ® у пациентов с показателем АЛТ / АСТ, превышающий верхнюю границу нормы (ВМН) больше чем в 1,5 раза. Терапия не рекомендуется при показателе АЛТ / АСТ, превышающем ВГН более чем в 5 раз.

У больных ревматоидным артритом необходимо мониторить уровне АЛТ и АСТ каждые 4-8 недели в течение первых 6 месяцев лечения, с последующим проведением контроля каждые 12 недель. Рекомендации по дозировке препарата в зависимости от активности печеночных трансаминаз представлены в разделе «Способ применения и дозы». При повышении уровня АЛТ или АСТ в 3-5 раз выше верхней границы нормы, подтвержденном повторными тестами, лечение следует прервать.
У пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом и полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом уровне АЛТ и АСТ следует мониторить во время второй инфузии, а в дальнейшем в соответствии с клинической практики (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Отклонения со стороны крови: после лечения тоцилизумабом в дозе 8 мг / кг в комбинации с метотрексатом отмечалось уменьшение числа нейтрофилов и тромбоцитов. У пациентов, ранее получавших лечение антагонистами фактора некроза опухоли, может быть повышен риск развития нейтропении.
У пациентов с абсолютным числом нейтрофилов (АЧН) ниже 2 x 10 9 / л, ранее не получавших лечения Актемра ® , начинать лечение препаратом не рекомендуется. Следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о начале лечения Актемра ® у пациентов с низким уровнем тромбоцитов (то есть при количестве тромбоцитов ниже 100 x 10 3 / мкл). Не рекомендуется продолжать лечение пациентов с АЧН <0,5 x 10 9 / л или количеством тромбоцитов 3 / мкл.

Тяжелая нейтропения может быть связана с увеличением риска возникновения серьезных инфекционных заболеваний, хотя по данным клинических исследований, в которых изучалось препарат Актемра ® , в настоящее время не установлено четкой связи между уменьшением количества нейтрофилов и случаями развития серьезных инфекционных заболеваний.
У пациентов с ревматоидным артритом количество нейтрофилов и тромбоцитов следует проверять каждые 4-8 недель с момента начала лечения Актемра ® и в дальнейшем - в соответствии со стандартной клинической практики. Рекомендации по коррекции дозы, исходя из уровня АЧН и количества тромбоцитов, приведенные в разделе «Способ применения и дозы».
У пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом и полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом количество нейтрофилов и тромбоцитов следует проверять во время второй инфузии и в дальнейшем - в соответствии с надлежащей клинической практики.
Изменение показателей липидного обмена : наблюдалось повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов) (см. Раздел «Побочное действие») у пациентов, которые получали тоцилизумаб. У большинства пациентов не отмечалось повышение индекса атерогенности, а повышенные уровни общего холестерина отвечали на применение гиполипидемических препаратов.
У больных ревматоидным артритом и больных системной ювенильный идиопатический артрит или полиартикулярний ювенильный идиопатический артрит необходимо оценивать показатели липидного обмена через 4-8 недель после начала терапии препаратом Актемра ® . При ведении пациентов необходимо руководствоваться национальными рекомендациями по лечению гиперлипидемии.
Неврологические расстройства: следует проявлять особую осторожность с целью раннего выявления симптомов, которые, возможно, указывают на развитие демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. В настоящее время способность тоцилизумабу вызывать демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы неизвестна.
Злокачественные новообразования: у пациентов с ревматоидным артритом риск возникновения злокачественных новообразований повышается. Применение иммуномодулирующих лекарственных средств может повысить риск злокачественных новообразований.

Вакцинация: не следует проводить иммунизацию живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с лечением Актемра ® , поскольку безопасность подобного сочетания не установлена. Рекомендуется до начала лечения препаратом Актемра ® всем пациентам, особенно пациентам с системным ювенильным идиопатическим артритом и полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом по возможности была проведена вакцинация в соответствии с действующим национальным календарем прививок. Следует соблюдать интервал (согласно действующим рекомендациям по иммунизации пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными средствами) между иммунизацией живыми вакцинами и началом терапии препаратом Актемра ® .
Риск возникновения расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы: пациенты с ревматоидным артритом при наличии факторов риска (например, артериальной гипертензии, гиперлипидемии), имеют повышенный риск возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, поддающихся лечению в рамках обычного стандартного лечения.
Комбинированное применение с антагонистами фактора некроза опухоли: опыт одновременного применения Актемра ® и антагонистов фактора некроза опухоли или любых других биологических препаратов для лечения пациентов с ревматоидным артритом или системным ювенильным идиопатическим артритом или полиартикулярним ювенильным идиопатическим артритом отсутствует. Не рекомендуется одновременно применять препарат Актемра ® с другими биологическими препаратами.
Натрий: Актемра ® содержит 1,17 ммоль (или 26,55 мг) натрия в пересчете на максимальную дозу 1200 мг, поэтому пациенты, которые находятся на диете, контролирует поступление натрия в организм, должны принять это во внимание. Дозы ниже 1025 мг Актемра ® содержат менее 1 ммоль натрия (23 мг), то есть считаются свободными от натрия.

Системный ювенильный идиопатический артрит
Синдром активации макрофагов: синдром активации макрофагов является серьезным состоянием, угрожающим жизни, который может развиваться у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом. В клинических исследованиях тоцилизумаб не изучались у пациентов в период возникновения синдрома активации макрофагов.
Утилизация неиспользованного препарата и препарата с истекшим сроком годности : поступление препарата во внешнюю среду необходимо свести к минимуму. Препарат не следует выбрасывать в сточные воды и бытовые отходы. Для утилизации необходимо использовать так называемую «систему сбора отходов» при наличии таковой.

Применение в период беременности или кормления грудью.
беременность
Отсутствуют соответствующие данные по применению препарата Актемра ® в период беременности. Исследования у животных обнаружили повышенный риск спонтанных выкидышей / гибели эмбриона / плода при введении препарата в высоких дозах. Потенциальный риск для людей неизвестен. Женщинам репродуктивного возраста необходимо соблюдать эффективных методов контрацепции во время лечения и в течение 3 месяцев после завершения приема препарата.
Не следует применять препарат Актемра ® в период беременности; препарат следует назначать только в случае крайней необходимости.
кормление грудью
Неизвестно, проникает ли препарат Актемра ® в грудное молоко. Проникновение тоцилизумабу в грудное молоко домашних животных не исследовалось. Решение о продлении / прекращении кормления грудью или продолжение / прекращение лечения Актемра ® следует принимать, исходя из оценки пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы проведения лечения Актемра ® для женщины.
фертильность
Имеющиеся доклинические данные свидетельствуют об отсутствии влияния на фертильность при лечении тоцилизумабом.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Актемра ® оказывает незначительное влияние на способность управления автомобилем и работу с механизмами (см. Раздел «Побочные реакции», головокружение).

Способ применения и дозы (см. полную инструкцию производителя)

Передозировка
Данные о передозировке прпепаратом Актемра ® ограничены. При одном случайной передозировке препаратом в дозе 40 мг / кг однократно у пациента с множественной миеломой не было отмечено побочных эффектов. Не отмечено также серьезных нежелательных реакций у здоровых добровольцев, получавших однократно препарат Актемра ® в дозе до 28 мг / кг, хотя наблюдалась дозолимитирующим нейтропения.
дети
Случаев передозировки у детей не наблюдалось.

Побочные реакции
Клинические исследования
Ревматоидный артрит (РА)
Побочные реакции на препарат, о которых сообщалось чаще (возникали в ≥5% пациентов, получавших монотерапию тоцилизумабом или комбинированную терапию тоцилизумабом и заболевания-модифицирующим противовоспалительным препаратом), были представлены инфекциями верхних дыхательных путей, назофарингит, головной болью, артериальной гипертензией и повышенным уровнем АЛТ.
В большинстве случаев серьезные побочные реакции были представлены серьезными инфекциями, осложнениями дивертикулита, реакциями гиперчувствительности.
Для описания частоты побочных реакций используются следующие категории: очень часто (≥1 / 10), часто (≥1 / 100 и <1/10), нечасто (≥1 / 1000 и <1/100), редко (> 1 / 10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000). В каждой группе частоты побочных реакций представлены в порядке уменьшения серьезности.
Инфекции и инвазии: очень часто - инфекции верхних дыхательных путей; часто - флегмон