ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ДИКЛОФЕНАК-ЗДОРОВ’Я
Склад:
діюча речовина: diclofenac;
1 мл розчину містить диклофенаку натрію 25 мг;
допоміжні речовини: натрію метабісульфіт (Е 223), маніт (Е 421), пропіленгліколь, спирт бензиловий, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або злегка жовтуватий розчин.
Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти і споріднені сполуки. Код АТХ М01А В05.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Диклофенак натрію – нестероїдна сполука з вираженими протиревматичними, протизапальними, знеболювальними і жарознижувальними властивостями. Пригнічення біосинтезу простагландинів вважається основним механізмом його дії. Простагландини відіграють важливу роль у виникненні запалення, болю і пропасниці.
При ревматичних захворюваннях протизапальні і знеболювальні властивості препарату зумовлюють клінічну відповідь, яка характеризується вираженим зникненням ознак і симптомів: болю у стані спокою та під час руху, вранішньої ригідності та набряку суглобів, а також покращенням функціональних властивостей суглобів.
Диклофенак здатний посилити виражений знеболювальний вплив на помірні і тяжкі болі неревматичного походження протягом 15-30 хвилин.
Диклофенак продемонстрував також суттєвий вплив на напади мігрені.
При посттравматичних і післяопераційних станах з наявністю запалення диклофенак швидко полегшує спонтанні болі та болі під час руху і зменшує набряки, спричинені запаленням та ранами.
Якщо препарат застосовувати одночасно з опіоїдними знеболювальними засобами для зняття післяопераційного болю, диклофенак суттєво зменшує їх необхідність.
Препарат особливо ефективний при застосуванні для початкової терапії запальних і дегенеративних ревматичних захворювань, а також для лікування болю, зумовленого неревматичним запаленням.
Фармакокінетика. Середній об’єм розподілу диклофенаку натрію становить 0,12-0,17 л/кг, зв’язування з білками плазми крові відбувається більш ніж на 99 %.
Терапевтична концентрація диклофенаку у плазмі крові становить 0,7-2 мкг/мл.
Повторне введення препарату не зумовлює будь-яких змін з боку нирок. При дотриманні рекомендованих інтервалів між введеннями препарату не спостерігається його кумуляції в організмі.
Диклофенак проникає у синовіальну рідину, де його Сmax визначається через 2-4 години після того, як були отримані значення пікової концентрації, T½ при цьому становить 3-6 годин. Тому навіть через 4-6 годин після введення препарату концентрації диклофенаку у синовіальній рідині вищі, ніж у плазмі крові, і залишаються на вищих рівнях протягом 12 годин.
Приблизно половина всієї кількості введеного диклофенаку натрію піддається метаболізму першого проходження. Унаслідок цього рівні площі під кривою «концентрація/час» (AUC) після перорального або ректального прийому диклофенаку натрію приблизно у два рази менші AUC, яка спостерігається після парентерального введення еквівалентної дози.
Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронізації і метоксилювання. Два з виникаючих при цьому фенольних метаболітів фармакологічно активні, але меншою мірою, ніж сам диклофенак.
Диклофенак виводиться із плазми крові з рівнем системного кліренсу 263 ± 56 мл/хв (середній рівень ± стандартне відхилення). Кінцевий T½ препарату становить 1-2 години. Приблизно 60 % введеної дози препарату виводиться нирками у вигляді метаболітів і менше 1 % – у незміненому вигляді. Частина введеної дози, що лишилася, виводиться у метаболізованому вигляді з жовчю і калом.
Значних відмінностей в абсорбції, метаболізмі та елімінації препарату залежно від віку пацієнтів не спостерігалося.
У пацієнтів з порушеннями функції нирок після застосування звичайної дози препарату не спостерігалося будь-якого збільшення кількості незміненого диклофенаку. Якщо кліренс креатиніну був нижче 10 мл/хв, розрахунковий рівень метаболітів у плазмі крові у рівноважному стані був приблизно у 4 рази вищий, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Незважаючи на це, у кінцевому результаті метаболіти елімінувалися з жовчю.
У випадках порушень функції печінки (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) фармакокінетика і метаболізм препарату не відрізняються від таких у пацієнтів з нормальною функцією печінки.
Клінічні характеристики.
Показання. Препарат при внутрішньом’язовому введенні призначений для лікування:
запальних і дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;
гострих нападів подагри;
ниркової і біліарної колік;
болю та набряку після травм і операцій;
тяжких нападів мігрені.
Препарат при введенні у вигляді внутрішньовенних інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до компонентів препарату, натрію метабісульфіту.
Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язана з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).
Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізодів встановленої виразки або кровотечі).
Як і інші НПЗЗ, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ провокує напади бронхіальної астми, ангіоневротичного набряку, кропив’янки або гострого риніту.
Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт).
Печінкова недостатність.
Ниркова недостатність.
Застійна серцева недостатність (NYHA II-IV).
Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень чи цереброваскулярних кровотеч.
Лікування періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу).
Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію, перенесли інфаркт міокарда.
Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.
Захворювання периферичних артерій.
Тільки щодо внутрішньовенного застосування.
Одночасне застосування НПЗЗ або антикоагулянту (у т. ч. низьких доз гепарину).
Наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.
Операції, пов’язані з високим ризиком кровотечі.
Бронхіальна астма в анамнезі.
Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л).
Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Нижче наведені взаємодії, що спостерігалися із застосуванням диклофенаку натрію у вигляді розчину для ін’єкцій і/або інших лікарських форм диклофенаку.
Літій, дигоксин. При одночасному застосуванні диклофенак може збільшувати концентрації літію і дигоксину у плазмі крові, тому рекомендується контролювати їх рівні у сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інших НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовувати із застереженням, а пацієнтам, особливо літнього віку, слід перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії і на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ унаслідок збільшення ризику нефротоксичності.
Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівнів калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів, оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча немає свідчень про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.
Тому для впевненості, що ніякі зміни у дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, і кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє введення системних НПЗЗ і СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.
Антидіабетичні препарати. Існують дані, що диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного, так і гіперглікемічного впливу, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози у крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату у ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може зростати концентрація метотрексату у крові і збільшуватися токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗЗ, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату у результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.
Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку з цим його слід застосовувати у нижчих дозах, ніж для хворих, які циклоспорин не отримують.
Такролімус. При застосуванні НПЗЗ з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗЗ та інгібітору кальциневрину.
Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів і НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.
Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.
Колестипол і холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за одну годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.
Потужні інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується при спільному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення Cmax у плазмі крові і експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.
Особливості застосування. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для контролю симптомів. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів і збільшення відповіді на терапію.
Слід уникати застосування препарату із системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема, для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров’ям і для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози. Пацієнтам віком від 65 років препарат застосовувати з обережністю.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, у т. ч. анафілактичні/анафілактоїдні.
Як і інші НПЗЗ, препарат завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Натрію метабісульфіт у розчині для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості і бронхоспазму.
Вплив на травну систему. При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.
Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, необхідним є ретельне медичне спостереження; особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту, або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при збільшенні дози НПЗЗ, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗЗ, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі і перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, і у пацієнтів літнього віку, лікування починати і підтримувати найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які, ймовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, мають повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні препарати, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або СІЗЗС.
Вплив на печінку. Потрібен ретельний медичний нагляд, якщо препарат призначається пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом як застережний захід призначати регулярний нагляд за функціями печінки.
Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити.
Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів.
Застереження необхідні у разі, якщо препарат застосовується пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, повідомлялося про затримку рідини і набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, і пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням НПЗЗ, у т. ч. диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і синдром Лайєлла. Очевидно, найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії, у більшості випадків – протягом першого місяця лікування. Застосування препарату необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів з СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні і цереброваскулярні ефекти. Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії і/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу і надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини і набряків.
Існують дані, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане із незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій і/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак слід лише після ретельної оцінки ризику-користі. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку кардіоваскулярних явищ (наприклад артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом і палінням) – призначення диклофенаку можливе лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози і тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період і у найнижчій ефективній дозі.
Пацієнти мають бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних антитромбічни
Viridis Bot
