ПРАМ ТАБ. 20МГ №30

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ПРАМ®

(PRAM®)

Склад:

діюча речовина: citalopram hydrobromide;

1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить циталопраму гідроброміду у кількості, що відповідає 20 мг циталопраму;

допоміжні речовині: маніт (E 421), целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат, гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), макрогол 6000.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки круглої форми з двоопуклою поверхнею, вкриті плівковою оболонкою білого кольору, з рискою з обох сторін та боковими насічками.

Фармакотерапевтична група.

Антидепресанти. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Код АТХ N06A B04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії. Циталопрам є потужним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (5-НТ). Толерантність до блокади зворотного захоплення 5-НТ не спричиняється тривалим лікуванням циталопрамом.

Циталопрам є надзвичайно селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну, вплив на зворотне захоплення норадреналіну, допаміну або γ-аміномасляної кислоти відсутній або мінімальний.

На відміну від багатьох трициклічних антидепресантів і деяких СІЗЗС, циталопрам не має або має дуже низьку спорідненість з іншими серіями рецепторів, включаючи серотонінові 5-HT1А-, 5-HT2-рецептори, дофамінові D1- і D2-рецептори, a1-, a2-, β-адренергічні рецептори, гістамінові H1, мускаринові холінергічні, бензодіазепінові та опіатні рецептори, що пояснює меншу кількість побічних ефектів при застосуванні циталопраму, таких як сухість у роті, порушення сечовипускання, діяльності шлунково-кишкової системи, зору, сонливість, кардіотоксичність та ортостатична гіпотензія.

Фармакодинаміка.

Пригнічення фази сну із швидким рухом очей (ШРО) вважається ознакою антидепресантної активності. Так само як трициклічні антидепресанти, інші СІЗЗС та ІМАО, циталопрам пригнічує фазу сну із швидким рухом очей (ШРО) та посилює глибокий повільнохвильовий сон.

Хоча циталопрам не зв’язується з опіатними рецепторами, він посилює антиноцицептивний ефект опіоїдних аналгетиків. Циталопрам не змінює когнітивну та психомоторну діяльність і не має або має мінімальні седативні властивості, навіть у комбінації з алкоголем.

Циталопрам в рамках досліджень не впливав на діяльність серцево-судинної системи. Циталопрам не впливає на рівні гормону росту у плазмі. Як і інші СІЗЗС, циталопрам може підвищувати рівень пролактину в плазмі завдяки стимулюючій дії серотоніну, але без клінічно важливих наслідків.

Під час вивчення впливу на ЕКГ у здорових добровольців спостерігали зміну QTc (за формулою Фрідеріція) від початкового рівня на 7,5 мсек при дозуванні 20 мг на добу та на 16,7 мсек при дозуванні 60 мг на добу.

Фармакокінетика.

Абсорбція практично повна і не залежить від прийому їжі. Максимальна концентрація у плазмі досягається через 3 години після прийому. Біодоступність есциталопраму становить приблизно 80 %. Зв’язування з білками – менше 80 %. Метаболізм відбувається шляхом деметилювання, дезамінування та окиснення. Незмінений циталопрам є основною сполукою, що виявляється у плазмі крові; його кінетика є лінійною. Метаболіти зберігають активність СІЗЗС.

Період напіввиведення препарату становить 1,5 доби. Виведення здійснюється з сечею та калом. Постійна концентрація у плазмі досягається через 1 – 2 тижні від початку лікування.

У пацієнтів літнього віку період напіввиведення триває довше (1,5-3,75 доби) завдяки меншій швидкості метаболізму, а рівноважні стабільні концентрації приблизно в 2 рази вищі порівняно з такими у пацієнтів молодшого віку.

У пацієнтів зі зниженням функції печінки циталопрам елімінується повільніше. Показники періоду напіввиведення та рівноважних стабільних концентрацій приблизно в 2 рази перевищують такі ж показники при тій самій дозі у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

У пацієнтів зі зниженням функції нирок легкого або помірного ступеня циталопрам елімінується повільніше, без значного впливу на фармакокінетику. Інформація щодо лікування пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) на даний час відсутня.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування депресії різної етіології та виду, профілактика рецидивів.

Лікування панічних розладів з або без агорафобії.

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР).

Протипоказання. Підвищена чутливість до циталопраму або до будь-якого іншого компонента препарату. Препарат не призначати пацієнтам, які приймають інгібітори моноаміноксидази (ІМАО) в т. ч. селегіліну в добовій дозі понад 10 мг, та протягом 2 тижнів після припинення їх вживання. Лікування інгібіторами МАО слід розпочинати не раніше як через 7 днів після припинення прийому препарату.

Одночасне застосування лінезоліду, якщо немає умов для проведення ретельного спостереження та моніторингу артеріального тиску, пімозиду та лікарських засобів, які пролонгують інтервал QT. Стани з ознаками, властивими серотоніновому синдрому.

Циталопрам протипоказаний пацієнтам зі встановленим подовженим QT-інтервалом або вродженим синдромом подовженого QT.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Заборонені комбінації

Інгібітори МАО (неселективні, так само як і селективні типу А (моклобемід).

Одночасне застосування циталопраму та ІМАО може спричинити тяжкі небажані ефекти, в т.ч. серотоніновий синдром. Випадки серйозних та іноді летальних реакцій спостерігалися при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) у комбінації з ІМАО, в т.ч. із селегіліном, лінезолідом та моклобемідом, а також у пацієнтів, які розпочали прийом ІМАО, невдовзі після припинення застосування СІЗЗС. Симптоми небажаної взаємодії: гіпертермія, ригідність, міоклонус, автономна нестійкість з можливими стрімкими змінами життєвих ознак, зміни ментального статусу у вигляді сплутаності, дратівливості, надзвичайної тривоги, що прогресують до деліріозного і коматозного стану.

Звичайний моніторинг рівнів літію слід продовжувати.

Пімозид

Унаслідок взаємодії циталопраму з низькими дозами пімозиду та посилення побічної дії останнього одночасне застосування протипоказане.

Комбінації, що потребують обережності

Звіробій.

Можуть відбуватися динамічні взаємодії між СІЗЗС і рослинними засобами із вмістом звіробою звичайного, в результаті чого збільшується ризик небажаних ефектів.

Фармакокінетичні взаємодії не були досліджені.

Лікарські засоби, які впливають на згортання крові.

Необхідно з обережністю застосовувати пацієнтам, які лікуються одночасно антикоагулянтами, лікарськими засобами, що впливають на функцію тромбоцитів, такими як не стероїдні протизапальні препарати, ацетилсаліцилова кислота, допіридамол і тиклопідин або іншими препаратами (наприклад атиповими антипсихотичними засобами, фенотіазінами, трициклічними антидепресантами), які можуть збільшити ризик кровотечі.

ЕСТ (електросудомна терапія).

Клінічних досліджень встановлення ризиків або переваг комбінованого застосування ЕСТ і циталопраму немає.

Лікарські засоби, які знижують судомний поріг.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) можуть понижувати судомний поріг. Комбінацію з іншими засобами, які знижують судомний поріг (наприклад з антидепресантами (трициклічними, СІЗЗС), нейролептиками (фенотіазінами, тіоксантенами й бутирофенонами), мефлохіном, бупропіоном і трамадолом) слід застосовувати з обережністю.

Дезипрамін, іміпрамін.

При дослідженнях комбінацій циталопраму та іміпраміну рівень дезипраміну, первинного метаболіту іміпраміну, був підвищений. Зниження дози іміпраміну може бути необхідним.

Нейролептики.

Не можна виключити фармакодинамічні взаємодії.

Подовження інтервалу QT.

Одночасне застосування циталопраму з лікарськими засобами, які подовжують QT-інтервал, наприклад з антиаритмічними засобами класу ІА і ІІІ, антипсихотичними засобами (дериватами фенотіазіну, пімозидом, галоперидолом), трициклічними антидепресантами, деякими антимікробними засобами (спарфлоксацином, моксифлоксацином, еритроміцином, пентамідином, антималярійними засобами, переважно галофантрином), деякими антигістамінними засобами (астемізолом, мізоластином) слід призначати тільки після ретельного розгляду, оскільки адитивний ефект такої комбінації не виключений.

При сумісному застосуванні метопрололу і циталопраму рекомендується обережність, можлива корекція дози.

Селегілін (селективний інгібітор МАО типу Б)

Одночасне застосування циталопраму та селегіліну в добовій дозі понад 10 мг на добу не рекомендується.

Серотонінергічні медичні препарати

Літій та триптофан

У рамках досліджень сумісного застосування циталопраму з літієм взаємодій на рівні фармакодинаміки не виявлено. Однак зафіксовані випадки посилення ефектів при застосуванні СІЗЗС з літієм і триптофаном, тому комбінацію циталопраму з цими засобами слід застосовувати з обережністю.

Комбінація з серотонінергічними засобами (наприклад з трамадолом, суматриптаном та іншими триптанами) може призвести до посилення ефектів серотоніну та не рекомендується.

Алкоголь

Комбінація СІЗЗС з алкоголем недоцільна, проте дослідження не довели небажаних фармакодинамічних взаємодій циталопраму з алкоголем.

Фармакодинамічні взаємодії

Відомо про кілька випадків серотонінового синдрому при застосуванні циталопраму з моклобемідом та буспіроном.

Фармакокінетичні взаємодії

Біотрансформація циталопраму регулюється ізоферментами CYP2C19, CYP3A4 і CYP2D6 системи цитохрому Р450. Той факт, що циталопрам метаболізується більш ніж одним CYP, означає малоймовірне пригнічення його біотрансформації, а комбінація з іншими засобами має низьку вірогідність спричиняти фармакокінетичні взаємодії.

Вплив інших засобів на фармакокінетику циталопраму

Комбінація з кетоконазолом (сильний інгібітор CYP3A4) не змінює фармакокінетику циталопраму.

Дослідження фармакокінетичної взаємодії літію та циталопраму не виявило жодних фармакокінетичних взаємодій.

Циметидин (сильний інгібітор CYP2D6, 3A4 і 1A2) спричиняє помірне підвищення середніх рівноважних рівнів циталопраму. При сумісному застосуванні з циметидином знижувати дози циталопраму не рекомендується.

Вплив циталопраму на інші лікарські засоби

Комбінація циталопраму з метопрололом спричиняє підвищення концентрації метопрололу у 2 рази, але статистично незначуще посилення ефекту метопрололу на рівень артеріального тиску та частоту серцевих скорочень.

Зміни фармакокінетики були дуже незначні або відсутні при сумісному застосуванні циталопраму з клозапіном, теофіліном, варфарином, іміпраміном, мефенітоїном, спартеїном, амітриптиліном, рисперидоном, карбамазепіном і тріазоламом.

Існування несумісних хімічних комбінацій невідоме.

Одночасний прийом циталопраму та інгібіторів МАО може спричинити виникнення гіпертензивних кризів (серотоніновий синдром).

Циталопрам може підсилювати дію суматриптану, а також інших серотонінергічних препаратів.

Циметидін спричиняє помірне підвищення рівня середніх рівноважних концентрацій циталопраму, тому слід звертати увагу на цей факт за умови одночасного прийому високих доз цих лікарських засобів.

Не було показано існування взаємодії препарату з літієм чи алкоголем, а також будь-якої фармакокінетичної взаємодії, що може мати клінічні наслідки при застосуванні разом з фенотіазинами або трициклічними антидепресантами.

У клінічних дослідженнях не було знайдено фармакокінетичної взаємодії циталопраму з одночасно введеними хворому бензодіазепінами, нейролептиками, анальгетиками, літієм, антигістамінами, протигіпертензивними препаратами, бета-блокаторами та іншими серцево-судинними лікарськими засобами.

Особливості застосування.

Гіпонатріємія

При застосуванні СІЗЗС повідомлялося про гіпонатріємію – рідкісний побічний ефект, можливо, пов'язаний з розладом секреції антидіуретичного гормону, який зазвичай минав після припинення терапії. Група ризику включає переважно жінок літнього віку.

Акатизія

Застосування СІЗЗС/СІЗЗСН пов’язують з розвитком акатизії, що характеризується неприємним виснажливим відчуттям неспокою та непосидливості разом з нездатністю стояти чи сидіти на одному місці. Такий стан можливий протягом перших кількох тижнів лікування. Підвищення дозування для пацієнтів, які відчувають такі симптоми, може бути шкідливим.

Манія

У пацієнтів з маніакально-депресивним розладом можлива зміна фази на маніакальну. Застосування циталопраму пацієнту з маніакальною фазою слід припинити.

Судоми

Існує потенційний ризик розвитку судом при застосуванні антидепресантів. Будь-якому пацієнту при розвитку судом або збільшенні їх частоти слід припинити застосування циталопраму. Слід уникати застосування циталопраму пацієнтам з нестабільною епілепсією і ретельно контролювати стан пацієнтів з контрольованою епілепсією.

Серотоніновий синдром

У рідкісних випадках при застосуванні СІЗЗС повідомлялося про серотоніновий синдром. Комбінація таких симптомів, як тривога, тремор, міоклонус і гіпертермія може означати розвиток такого стану. Лікування циталопрамом слід негайно припинити і розпочати симптоматичну терапію.

Циталопрам не застосовують одночасно з лікарськими засобами, які спричиняють серотонінергічні ефекти, наприклад із суматриптаном або іншими триптанами, трамадолом, окситриптаном і триптофаном.

Крововиливи

При прийомі СІЗЗС можливий розвиток та/або збільшення часу таких кровотеч, як екхімози, гінекологічні, шлунково-кишкові та інші шкіряні або слизові кровотечі. Необхідно з обережністю призначати СІЗЗС, особливо тим пацієнтам, які приймають одночасно засоби, що впливають на згортання крові або інші засоби, які збільшують ризик кровотеч, а також пацієнтам із крововиливами в анамнезі.

ЕСТ (електро-судомна терапія)

Клінічний досвід одночасного застосування СІЗЗС та ЕСТ обмежений, отже, рекомендується бути обережними.

Звіробій

Одночасне застосування циталопраму та рослинних засобів, які містять звіробій, може призвести до підвищення частоти побічних реакцій. Циталопрам і засоби, які містять звіробій, не слід застосовувати одночасно.

Симптоми відміни СІЗЗС

Звичайно виникають після раптового припинення лікування циталопрамом. Найчастішими проявами є запаморочення, сенсорні розлади (парестезія), розлади сну, тривога, нудота та/ або блювання, тремор, сплутаність свідомості, підвищене потовиділення, головний біль, діарея, посилене серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість і порушення зору. Зазвичай симптоми є незначними та минущими, однак можуть мати тяжкий та/або тривалий перебіг у деяких пацієнтів.

Симптоми можуть виникнути в перші кілька днів після припинення терапії, однак повідомлялося про дуже рідкісні випадки таких симптомів, якщо прийом препарату пацієнтом буде пропущений.

Такі симптоми взагалі минають протягом 2 тижнів, однак у деяких пацієнтів вони можуть тривати довший період (2-3 місяці або більше). Тому рекомендується поступове зменшення дози протягом кількох тижнів або місяців для припинення застосування препарату.

Психоз

Лікування депресивних епізодів у пацієнтів із психозом може посилити психотичні симптоми.

Подовження інтервалу QT

Циталопрам спричиняє дозозалежне подовження інтервалу QT. Випадки подовження

інтервалу QT та шлуночкової аритмії, в т.ч. torsade de pointes, повідомлялися протягом після реєстраційного періоду переважно у жінок, пацієнтів з гіпокаліємією або існуючим подовженням інтервалу QT, іншими серцевими захворюваннями.

Рекомендується застереження для пацієнтів зі значною брадикардією, нещодавнім гострим інфарктом міокарда або некомпенсованою серцевою недостатністю.

Електролітні порушення, наприклад гіпокаліємія та гіпомагніємія, підвищують ризик злоякісних аритмій та мають бути відкориговані перед тим, як розпочати лікування циталопрамом.

Перед тим як розпочати лікування циталопрамом, у пацієнтів зі стабільним серцевим захворюванням слід переглянути показники ЕКГ.

Слід провести ЕКГ та припинити застосування циталопраму, якщо протягом лікування з’являються ознаки серцевої аритмії.

При одночасному застосуванні лікарських засобів, які спричиняють гіпокаліємію та гіпомагніємію, існує потенційний ризик злоякісних аритмій.

З обережністю застосовувати пацієнтам літнього віку, з порушеннями функцій нирок та печінки. Рекомендована максимальна доза для пацієнтів літнього віку та пацієнтів з порушенням функції печінки – не більше 20 мг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Циталопрам не слід застосовувати разом з інгібіторами МАО.

Лікування циталопрамом можна розпочинати через 14 днів після припинення лікування неселективними інгібіторами МАО або принаймні через один день після припинення приймання моклобеміду або селегіліну. Лікування інгібіторами МАО можна розпочинати через 7 днів після припинення приймання циталопраму.

У деяких пацієнтів з панічними розладами на початку лікування циталопрамом можуть виникати симптоми тривоги. Це парадоксальне загострення симптомів тривоги найвиразніше протягом перших кількох днів лікування і минає протягом перших двох тижнів, тому рекомендується розпочинати терапію циталопрамом з малих доз, щоб полегшити ці парадоксальні реакції.

Як і при терапії іншими антидепресивними препаратами, імовірність суїциду у пацієнтів з депресією може зберігатися до досягнення істотної ремісії.

Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, самопошкоджень та суїциду. Такий ризик існує аж до досягнення значної ремісії. Оскільки полегшення стану може не відбутися протягом перших тижнів лікування, слід ретельно спостерігати за пацієнтом до встановлення значного полегшення. З клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду може посилюватися на початкових етапах одужання.

Інші психічні порушення, з приводу яких призначається циталопрам, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних випадків. Крім того, такі стани можуть супроводжувати тяжкий депресивний розлад. Тому особливості застосування циталопраму стосуються також інших психічних розладів.

Пацієнти з суїцидальними спробами в анамнезі або вираженим рівнем суїцидальних ідей ще до початку лікування мають високий ризик суїцидальних спроб, думок, тому що слід ретельно моніторувати їх стан протягом терапії. Крім того, існує вірогідність підвищеного ризику суїцидальної поведінки у молодих людей. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних випробув