УТВЕРЖДЕНО
ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ВАРФАРЕКС® (VARFAREX)
Склад:
діюча речовина: варфарин (warfarin);
1 таблетка містить 3 мг або 5 мг натрію варфаринату (у вигляді натрію варфаринату клатрату);
допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; целюлоза мікрокристалічна; кросповідон; магнію стеарат; індигокармін (Е 132) (для таблеток 3 мг) та пунцовий 4R (Е 124) (для таблеток 5 мг).
Лікарська форма. Таблетки.
Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Антагоністи вітаміну К.
Код АТС В01А А03.
Клінічні характеристики.
Показання.
Профілактика та лікування тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії;
вторинна профілактика інфаркту міокарда і профілактика тромбоемболічних ускладнень (інсульт або системна емболія) після інфаркту міокарда;
профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із фібриляцією передсердя, ураженням серцевих клапанів або з протезованими клапанами серця;
профілактика швидкоминучих ішемічних атак та інсульту.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до варфарину та/або до будь-якої допоміжної речовини препарату;
клінічно встановлена кровотеча;
схильність до кровотеч (хвороба Віллебранда, гемофілія, тромбоцитопенія та порушення функцій тромбоцитів);
для уникнення ризику розвитку тяжких кровотеч протягом 72 годин після обширних оперативних втручань, протягом 48 годин у післяпологовому періоді;
тяжка ниркова і печінкова недостатність або цироз печінки;
нелікована або неконтрольована артеріальна гіпертензія;
нещодавня інтракраніальна кровотеча; стани, що викликають інтракраніальну кровотечу, наприклад аневризма мозкових артерій, аневризма аорти;
схильність до непритомності (падіння);
операції на центральній нервовій системі або на очах;
шлунково-кишкові або ниркові кровотечі та їх ускладнення;
дивертикульоз;
злоякісні пухлини;
варикозне розширення вен стравоходу;
інфекційний ендокардит, перикардит або ексудативний перикардит;
стан, при якому терапію не можна проводити достатньо безпечно (наприклад, деменція, психози, алкоголізм);
люмбальна пункція.
Спосіб застосування та дози.
Варфарекс® необхідно застосовувати в один і той самий час.
Дозу Варфарексу® визначають для кожного пацієнта індивідуально, керуючись показниками Міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) протромбіну.
Діапазон цільового МНВ при терапії пероральними антикоагулянтами.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з протезованими клапанами серця:
МНВ – 2,5-3,5. Інші показання: МНВ – 2,0-3,0.
Дорослі. Пацієнтам з нормальною масою тіла та вихідним МНВ нижче 1,2 слід застосовувати
10 мг/день варфарину (2 таблетки по 5 мг) протягом 3-х днів. Подальші дози, беручи до уваги рівень МНВ на 4-й день, представлені в таблиці 1.
Рекомендована початкова доза для амбулаторних пацієнтів та пацієнтів із вродженим дефіцитом С або S білка становить 5 мг/день варфарину (*) протягом 3-х днів. Подальші дози, беручи до уваги рівень МНВ на 4-й день, представлені в таблиці 1.
Пацієнти літнього віку, пацієнти зі зниженою масою тіла.
Рекомендована початкова доза становить 5 мг/день варфарину (*) протягом 2-х днів. Подальші дози, враховуючи рівень МНВ на 3-й день, представлені в таблиці 1.
Пацієнти з початковим МНВ вище 1,2, пацієнти з захворюваннями або які застосовують препарати, що впливають на ефективність терапії антикоагулянтами.
Рекомендована початкова доза становить 5 мг/день варфарину (*) протягом 2-х днів. Подальші дози, беручи до уваги рівень МНВ на 3-й день, представлені в таблиці 1.
Таблиця 1
День
МНВ
Доза варфарину, мг/день
1
-
10 (5,0*)
2
-
10 (5,0*)
3
< 2,0
2,0-2,4
2,5-2,9
3,0-3,4
2,5-4,0
> 4,0
10 (5,0*)
5
3
2,5
1,5
пропустити один день
4 -6
< 1,4
1,4-1,9
2,0-2,4
2,5-2,9
3,0-3,9
4,0-4,5
> 4,5
10
7,5
5
4,5
3
пропустити один день, потім 1,5
пропустити 2 дні, потім 1,5
7
1,1-1,4
1,5-1,9
2,0-3,0
3,1-4,5
> 4,5
Тижнева доза варфарину
Збільшити на 20 %
Збільшити на 10 %
Дозу не змінювати
Зменшити на 10 %
Пропустити прийом до МНВ <4,5, потім продовжити з дозою, що менше на 20 %
Тривалість курсу лікування визначається індивідуально (від 6-ти тижнів до застосування протягом усього життя). У випадку виникнення толерантності до дії Варфарексу® дози останнього допускається підвищувати у 2-10 разів. Абсолютно необхідним є суворе дотримання рекомендацій лікаря відносно застосування препарату та ретельний лабораторний контроль за показниками згортання крові.
МНВ слід вимірювати кожен день до досягнення стабільного цільового рівня МНВ, зазвичай це відбувається протягом 5-6 днів з початку лікування. Далі інтервал між вимірюваннями МНВ подовжують по тижню до досягнення 4-тижневого інтервалу. Інтервал між вимірюваннями повинен бути менше 4 тижнів, якщо результати МНВ дуже відрізняються або у пацієнтів є захворювання печінки чи будь-яке інше захворювання, що впливає на всмоктування вітаміну К. Початок застосування нових препаратів або припинення застосування колишніх потребує більш частого визначення МНВ. При тривалому лікуванні змінюють тижневу дозу варфарину (загальна доза варфарину, яку пацієнт отримує протягом тижня) відповідно з таблицею 1. При необхідності зміни дози наступне вимірювання МНВ проводять через 1 або 2 тижні. Потім інтервал знову можна поступово збільшувати до 4 тижнів.
У випадку необхідності швидкого антитромбічного ефекту рекомендується починати лікування із введення гепарину. Потім введення гепарину продовжують з одночасним прийомом варфарину протягом 5-7 днів, доки МНВ не буде зберігатися на цільовому рівні протягом як мінімум 2-х днів.
Діти. Початок та продовження терапії антикоагулянтами у дітей проводиться під спостереженням педіатрів. Дозу можна підібрати відповідно до таблиці 2.
Таблиця 2
1-й день
Якщо базове значення МНВ від 1,0 до 1,3, то початкова доза становить 0,2 мг/кг маси тіла, при порушенні функції печінки – 0,1 мг/кг маси тіла
Дні з 2-го по 4-й, якщо значення МНВ:
від 1,1 до 1,3
від 1,4 до 1,9
від 2,0 до 3,0
від 3,1 до 3,5
>3,5
Підтримуюча доза:
повторити дозу насичення
50 % від початкової дози
50 % від початкової дози
25 % від початкової дози
дочекатися досягнення МНВ <3,5, потім відновити лікування дозою, що становить 50 % від попередньої дози
Підтримуюча терапія, якщо значення МНВ:
від 1,1 до 1,4
від 1,5 до 1,9
від 2,0 до 3,0
від 3,1 до 3,5
>3,5
Дії (тижнева доза):
збільшити на 20 %
збільшити на 10 %
дозу не змінювати
зменшити на 10 %
дочекатися досягнення МНВ <3,5, потім відновити лікування дозою, меншою на 20 % від попередньої дози
Планові операції. Перед-, при- та післяопераційна антикоагулянтна терапія здійснюється наступним чином.
Визначити МНВ за тиждень до планової операції.
За 1-5 днів до операції припинити прийом варфарину. Якщо у пацієнта високий ризик виникнення тромбозу, профілактично ввести підшкірно низькомолекулярний гепарин. Припинення застосування варфарину залежить від МНВ. Прийом варфарину припиняють:
за 5 днів до операції, якщо МНВ >4,0;
за 3 дні до операції, якщо МНВ – 3,0-4,0;
за 2 дні до операції, якщо МНВ – 2,0-3,0.
Увечері перед операцією визначити МНВ. Якщо МНВ >1,8, перорально або внутрішньовенно ввести 0,5-1,0 мг вітаміну К1. В операційний день оцінити інфузію нефракціонованого гепарину або профілактичне введення низькомолекулярного гепарину.
Протягом 5-7 днів після операції одночасно з відновленням терапії варфарином продовжити підшкірне введення низькомолекулярного гепарину.
При малих операціях відновити застосування варфарину у звичайній підтримуючій дозі ввечері операційного дня, при великих операціях – у день, коли відновлюють ентеральне харчування.
Побічні реакції.
Нижче наведені небажані побічні реакції, про які повідомлялося.
Нервова система: субдуральна гематома, гарячка.
Кровоносна та кровотворна система: геморагія, кумариновий некроз, забарвлення пальців ніг у пурпуровий колір, пурпура, еозинофілія, васкуліт, анемія, зниження гематокриту.
Дихальна система, грудна клітина та средостенія: кальцифікація трахеї, гемоторакс.
Шлунково-кишковий тракт: нудота, блювання, блювання кров’ю, діарея, біль у ділянці живота, шлунково-кишкова кровотеча, кровотеча з прямої кишки, мелена.
Печінка, жовчовивідні протоки: оборотне підвищення активності ферментів печінки, холестатичний гепатит, жовтяниця.
Шкіра та підшкірні тканини: оборотна алопеція, висипання, кропив’янка, свербіж, екзема, еритематозний набряк шкіри, що призводить до екхімозу, інфаркту та некрозу шкіри.
Сечостатева система: гематурія, пріапізм.
Загальні: алергічні реакції (зазвичай у вигляді висипань на шкірі), нефрит, уролітіаз, тубулярний некроз.
Найчастішими побічними явищами варфарину є кровотеча та крововиливи, зокрема: незначні носові кровотечі та кровотечі з ясен, підшкірні крововиливи; рідко – внутрішньочерепні, шлунково-кишкові кровотечі. Найчастіший фактор ризику інтракраніальної кровотечі – нелікована або неконтрольована гіпертензія. Можливість кровотечі збільшується, якщо МНВ значно вищий за цільовий рівень. Якщо кровотеча почалася при МНВ на бажаному цільовому рівні, то зазвичай є побічне захворювання або стан, що потребує дослідження. Навіть у випадку незначної кровотечі необхідно проінформувати про це лікаря.
Кумариновий некроз – рідкісне ускладнення при лікуванні варфарином. Некроз зазвичай починається з припухлості шкіри нижніх кінцівок або сідниць, що потемніли, а також у інших місцях. Потім ураження стають некротичними. У 90 % випадків некроз розвивається у жінок; ураження спостерігаються з 3-го по 10-й день прийому препарату, та етіологія передбачає дефіцит білка С або S. Вроджена недостатність цих білків може бути причиною ускладнень, тому прийом варфарину повинен бути розпочатий одночасно із введенням гепарину та малими початковими дозами препарату. Якщо виникає ускладнення, то прийом варфарину припиняють та продовжують введення гепарину до загоєння та рубцювання уражень.
Забарвлення пальців ніг у пурпуровий колір – ще більш рідкісне ускладнення при терапії варфарином. Пацієнти – зазвичай чоловіки з атеросклерозом. Варфарин викликає геморагії атероматозних бляшок, що призводять до мікроемболій. Виникають симетричні пурпурові ураження шкіри пальців та підошов стоп, що супроводжуються пекучим болем. При припиненні прийому варфарину зазначені симптоми поступово зникають. У рідкісних випадках отримані повідомлення про наступні побічні дії: системна мікроемболізація холестеролу, біль у животі, панкреатит, зміна смаку, летаргія, слабкість, головний біль, запаморочення, парестезія, свербіж, набряк, гарячка, лейкопенія.
Побічні дії у дітей аналогічні таким у дорослих. Помірна кровотеча – вагома побічна дія. Рідко виникають висипання, алопеція та некроз шкіри. При тривалому застосуванні розвивається остеопенія.
Передозування.
Симптоми: кровотечі, кровоточивість.
Лікування: у легких випадках при поступовому передозуванні зазвичай достатньо знизити дозу або припинити лікування варфарином до повернення МНВ до цільового рівня. При гострому передозуванні препарату спорожнення шлунка не рекомендується через ризик виникнення кровотечі. Слід повторно застосовувати активоване вугілля для запобігання абсорбції та ентерогепатичної рециркуляції варфарину. При застосуванні активованого вугілля парентерально (в/в) слід ввести вітамін К. При розвитку кровотечі дію варфарину слід припинити, застосовуючи вітамін К (внутрішньовенно в дозі 5-10 мг), концентрат фактора згортання або свіжу заморожену плазму. При необхідності подальшої антикоагуляції необхідно уникати застосування вітаміну К у дозі більше 10 мг. В іншому випадку пацієнт може бути резистентним до терапії варфарином протягом 2-х тижнів.
Рекомендації щодо лікування передозування представлені у таблиці 3.
Таблиця 3
Рівень МНВ
Рекомендації
Viridis Bot
